2023年甘肃省将持续严打医保领域欺诈骗保行为 重点整治“假病人”“假病情”“假票据”

重点整治“假病人”“假病情”“假票据”

中国甘肃网5月10日讯据兰州晨报报道（奔流新闻·兰州晨报记者王思璇）医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”。5月9日，记者从省医疗保障基金监管工作新闻发布会上获悉，过去五年，全省各级医疗保障部门共检查定点医药机构41840家次，查处17709家次，追回扣减处罚合计6.87亿元。

坚持“零容忍”强化“不敢骗”的震慑

(资料图片仅供参考)

同步推进三个专项整治行动，全面加强基金监管。省医保局以打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题为整治重点，整合2022年打击欺诈骗保专项整治行动、医保领域侵害群众利益突出问题专项整治、常态化扫黑除恶和“惩腐打伞”工作重点内容，严厉打击欺诈骗保行为。

组织开展飞行检查，持续打造监管利剑。省医保局采取市州带队、省级督导、第三方协助的模式，对90家定点医药机构、经办机构开展省级跨区域交叉检查，发现涉嫌违规费用2771.26万元。同时，着力强化日常巡察，做细做实常态监管。针对全省定点医药机构点多、面广的特点，对全省定点医药机构开展拉网式专项稽核，并结合投诉举报及大数据分析预警，对重点地区、重点问题开展联查联惩，形成有力震慑。2022年，全省共检查定点医药机构11953家，查处6058家，其中暂停协议238家，解除协议48家，追回扣减处罚合计9471.49万元。

坚持“夯基础”筑牢“不能骗”的防线

一方面，规范行政处罚裁量权行使，突出法治引领。制定印发《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》，统一实施《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，实现医保基金监管监督检查处罚标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。

另一方面，完善综合监管机制，凝聚监管合力。先后与省纪检监察部门、公安部门建立行纪衔接、行刑衔接工作机制，打通了医保部门案件线索移送工作通道。调整甘肃省医疗保障基金综合监管工作领导小组，参与部门由原来的5个扩展为12个，进一步加强部门间密切协同，增加了联动合力。与省公安厅建立甘肃省反欺诈数据研判专班，强化数据信息共享，丰富打击方式，加大了欺诈骗保打击力度。同时，全省向社会公布投诉举报电话111部，坚持曝光打击欺诈骗保典型案例，充分发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用。2022年，主动向社会曝光甘肃省打击欺诈骗保典型案例86例。

坚持“多元化”丰富基金监管的手段

引进第三方机构专业力量协助基金监管。为弥补监管力量薄弱的问题，充分利用第三方的技术优势，积极引入第三方参与医保基金监管，收到明显成效。

据悉，从现在至12月底，省医保局将会同省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委，将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，以及虚假就医、医保药品倒卖等重点骗保行为，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。同时，对异地就医、门诊统筹等惠民政策方面加强了监管，整治内容覆盖面更广。

目前，从公安机关已经侦办的案件来看，我省欺诈骗保违法犯罪手段多为个人多次重复报销进行骗保、套保，近年来逐渐出现大资金、规模性骗保犯罪活动，公安机关在和医保、卫健等部门的联动打击整治下，破获了2起篡改基因检测结果骗保案件，发现了以篡改患者基因检测结果，违法报销靶向药获利的新型违法犯罪手段，同时，还发现一起伪造假病历骗取医保基金的欺诈骗保案件，公安机关在破获案件后，查处伪造病历8000余份，抓获犯罪嫌疑人22名。截至目前，全省共立欺诈骗保刑事案件49起，已抓获犯罪嫌疑人76名，追缴涉案资金407.59万元。

今年，我省还将充分发挥医保数据优势，强化大数据监管，通过数据赋能，有针对性地开展筛查分析，发现可疑线索，开展实地核查。当前，省医保局已与省公安厅联合构建了医保基金监管数据分析预警监测模型，并不断优化完善，切实提升医保领域欺诈骗保疑点线索筛查质效。

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